Анализ мочи перед посевом: как сократить число ненужных исследований и лишних антибиотиков

В чём состоит проблема

Посев мочи отвечает на два вопроса: какой возбудитель и к каким препаратам он чувствителен. Оба вопроса важны, но лишь тогда, когда инфекция действительно есть.

На практике посев часто назначают до того, как этот вопрос решён. Результат приходит через несколько дней, и в нём нередко обнаруживаются бактерии у человека без инфекции — та самая бессимптомная бактериурия. Дальше срабатывает почти автоматическая логика: раз бактерии найдены, их лечат.

Так возникает цепочка, в которой лишнее исследование порождает лишнее назначение. Лечение бессимптомной бактериурии признано одним из самых значимых источников нерационального применения антибиотиков.

Как работает предварительный анализ

Общий анализ мочи хорошо решает задачу исключения. Если лейкоциты и нитриты отрицательны одновременно, вероятность инфекции падает до семи-восьми процентов — этого достаточно, чтобы не начинать обследование дальше у человека без выраженных жалоб.

Отсюда простое организационное правило: посев выполняется, если предварительный анализ мочи изменён либо если пациент относится к группе, где посев показан независимо от анализа. При отрицательном анализе у пациента без факторов риска посев не выполняется.

Обратите внимание на логику: правило опирается на сильную сторону метода — способность исключать — и не требует от него того, чего он не умеет, то есть подтверждения возбудителя.

Что дало внедрение

Существенно здесь именно сочетание: расход на исследования уменьшился заметно, а число пропущенных инфекций не выросло. Это тот редкий случай, когда организационное решение улучшает сразу и качество помощи, и её стоимость.

Кому правило не подходит

Есть группы, где посев показан независимо от результата предварительного анализа. Их немного, и они хорошо очерчены.

• Беременные: бессимптомная бактериурия у них требует выявления и лечения.
• Пациенты перед инвазивными урологическими вмешательствами.
• Пациенты с повышением температуры, болью в пояснице, признаками поражения почки.
• Мужчины с мочевыми жалобами.
• Пациенты с повторными эпизодами и с неэффективностью предыдущего лечения.
• Пациенты с постоянным катетером при подозрении на инфекцию по общим признакам.
• Пациенты с иммунодефицитом и после пересадки органов.

Как внедрить порядок на приёме

1. 01
   Определить группы, которым посев обязателен

   Зафиксируйте перечень письменно — это защищает от исключений по памяти.

2. 02
   Делать анализ на приёме, а не отдельным визитом

   Результат нужен до принятия решения, иначе смысл порядка теряется.

3. 03
   Обеспечить правильный сбор образца

   Загрязнённый образец даёт ложные лейкоциты и отправляет на посев тех, кому он не нужен.

4. 04
   Учитывать зону витамина C

   При её положительном результате отрицательные нитриты недостоверны.

5. 05
   Фиксировать результат в карте

   Он служит основанием для решения не назначать посев.

6. 06
   Следить за числом повторных обращений

   Число повторных обращений — главный показатель безопасности такого порядка.

Ради чего это делается

Экономия на посевах — заметный, но не главный результат. Главный в том, что пациент не получает антибиотик, который ему не нужен: без побочных эффектов, без нарушения микрофлоры, без вклада в устойчивость возбудителей.

У этого есть и отложенный эффект. Чем реже человек получает антибиотики без показаний, тем выше вероятность, что при действительной инфекции привычный препарат сработает. Именно это и есть содержательный смысл предварительного анализа: он не отменяет посев, а ставит его на своё место.

Как читать результат посева, когда он выполнен

Понимание того, что именно вернёт посев, помогает решить, нужен ли он. Результат содержит три части: обнаруженный микроорганизм, его количество и чувствительность к препаратам.

Количество принципиально. Обнаружение бактерий само по себе не означает инфекцию: моча в нижних мочевых путях не стерильна, а при сборе неизбежно попадает микрофлора кожи и слизистых. Поэтому значимой считается концентрация, превышающая установленный порог, и порог этот зависит от способа сбора и от клинической ситуации.

Отдельная и частая находка — рост нескольких видов микроорганизмов одновременно. Чаще всего это признак загрязнения образца при сборе, а не смешанной инфекции, и правильным действием будет повторный забор, а не лечение всех найденных бактерий.

Почему качество сбора важнее выбора лаборатории

Значительная часть бесполезных посевов возникает не из-за неверного показания, а из-за неправильно собранного образца. Загрязнённая проба даёт и ложные лейкоциты в предварительном анализе, и смешанный рост в посеве — то есть портит оба исследования сразу.

Правила простые и одинаковые для обоих: туалет наружных половых органов, средняя порция, чистая сухая посуда, доставка в течение часа либо хранение в холоде не более двух часов. Забор выполняется до начала антибиотика: после первой же дозы результат становится непригодным для решения.

У пациентов с постоянным катетером образец берут из порта катетера, а при длительно стоящем катетере — после его замены, потому что содержимое старого катетера отражает состояние биоплёнки на нём, а не мочевого пузыря.