Кровь в моче: причины гематурии, что означает результат анализа и что делать дальше

Макрогематурия и микрогематурия: почему это разные ситуации

Макрогематурия — это кровь, которую видно: моча приобретает розовый, красный или бурый цвет. Для видимого изменения достаточно совсем небольшого количества крови, поэтому цвет не отражает объём кровопотери.

Микрогематурия не видна глазом и обнаруживается только при исследовании. Она встречается значительно чаще и нередко выявляется случайно, при диспансерном или предоперационном обследовании.

Разница принципиальна для тактики. Безболевая макрогематурия у взрослого — всегда повод для полноценного урологического обследования, даже если эпизод был единственным и всё прошло само. Микрогематурия требует подтверждения и оценки факторов риска, но подход к ней более ступенчатый.

Что именно определяет реагентная зона

Зона реагирует на пероксидазную активность — свойство, которым обладают целые эритроциты, свободный гемоглобин и миоглобин из мышечной ткани. Поэтому положительный результат означает присутствие одного из этих веществ, а не обязательно эритроцитов.

Внешний вид окраски несёт дополнительную информацию: точечная, пятнистая окраска характерна для целых эритроцитов, равномерная — для свободного гемоглобина или миоглобина. Но окончательно эти состояния различает микроскопия и, при необходимости, биохимическое исследование.

Именно поэтому положительный результат подтверждают микроскопией осадка: она отвечает на вопрос, действительно ли в моче есть эритроциты, сколько их и как они выглядят.

Основные причины гематурии

Источник крови может находиться на любом уровне мочевой системы — от почечных клубочков до уретры. Практически всегда полезно разделять причины по уровню, потому что от этого зависит направление обследования.

• Инфекции мочевых путей. Цистит и пиелонефрит часто сопровождаются примесью крови; при цистите она обычно появляется в сочетании с резью и учащённым мочеиспусканием.
• Мочекаменная болезнь. Камень травмирует слизистую; классическая картина — приступ боли в пояснице с последующей кровью в моче.
• Опухоли мочевого пузыря и почки. Безболевая макрогематурия — самое частое первое проявление опухоли мочевого пузыря, поэтому её никогда не оставляют без обследования.
• Заболевания предстательной железы у мужчин, включая доброкачественную гиперплазию.
• Гломерулонефриты и другие поражения почечных клубочков. Здесь кровь обычно сочетается с белком, а эритроциты при микроскопии имеют изменённую форму.
• Травмы поясничной области и мочевых путей.
• Приём антикоагулянтов. Он не является достаточным объяснением: на фоне этих препаратов гематурия нередко выявляет уже существовавшую проблему, поэтому обследование всё равно проводят.

Когда кровь появляется без заболевания мочевых путей

Ошибка бывает и в обратную сторону. Витамин C занижает эту зону сильнее, чем большинство остальных: в испытаниях изделия аскорбиновая кислота давала здесь ложноотрицательный результат начиная с небольших концентраций. Поэтому при положительной зоне VC отрицательный результат по крови достоверным не считают. Тот же эффект дают высокие концентрации нитрита в образце.

Отдельно стоит помнить, что красный цвет мочи не всегда связан с кровью: его дают свёкла, некоторые красители и лекарства. В этих случаях реагентная зона остаётся отрицательной, и это помогает быстро развести ситуации.

• Менструация — самая частая причина ложной находки у женщин; исследование переносят на другие дни цикла.
• Интенсивная физическая нагрузка. Известное и обычно безобидное явление; правильная тактика — повторить исследование через 72 часа покоя, а не начинать обследование немедленно.
• Распад мышечной ткани после чрезмерной нагрузки или травмы: реакция положительна за счёт миоглобина, а не эритроцитов.
• Следы моющих средств в посуде — окислители дают ложноположительную реакцию.
• Недавние урологические манипуляции и катетеризация.

Почему результат подтверждают микроскопией

Положительная реакция полоски — основание для следующего шага, а не для немедленного обследования. Подтверждением служит микроскопия осадка: она показывает, есть ли эритроциты на самом деле.

Насколько это существенно, показывает практика: среди пациентов, направленных к урологу по положительному результату полоски, значительная часть при микроскопии не имела подтверждённой микрогематурии. Подтверждение экономит человеку ненужные исследования, а при истинной гематурии, наоборот, обеспечивает своевременное обследование.

Дополнительную информацию даёт форма эритроцитов. Изменённые, деформированные клетки указывают на почечное происхождение крови, неизменённые — на источник ниже, в мочевых путях.

Что означает сочетание с другими показателями

Важная оговорка при почечной колике

При типичном приступе почечной колики кровь в моче обнаруживается у большинства пациентов, но не у всех: чувствительность реакции составляет 77–87 %. Отсутствие крови камень не исключает.

Это существенно, потому что отрицательный результат иногда ошибочно воспринимают как аргумент против камня. Диагноз при колике ставят по клинической картине и данным визуализации, а анализ мочи служит дополнением.

Стойкая микрогематурия

Если кровь обнаруживается повторно при нескольких исследованиях, ситуация требует отдельного внимания. Помимо онкологической настороженности, важна оценка функции почек: длительно существующая микрогематурия связана с повышенным риском развития хронической болезни почек.

Объём обследования определяет врач и он зависит от возраста, пола, курения, профессиональных вредностей и сопутствующих находок — прежде всего белка в моче и повышенного артериального давления.

Что делать при положительном результате

1. 01
   Исключить очевидные причины

   Менструация, недавняя нагрузка, нарушение правил сбора, окрашивающие продукты и лекарства.

2. 02
   Повторить исследование

   В спокойных условиях, на средней порции утренней мочи.

3. 03
   Подтвердить микроскопией

   Это отвечает на вопрос, есть ли эритроциты в действительности.

4. 04
   Не откладывать при видимой крови

   Безболевая макрогематурия требует обращения к урологу даже при однократном эпизоде.

5. 05
   Обратиться к врачу при сочетаниях

   Кровь вместе с белком, с болью в пояснице или с температурой — повод показаться врачу в ближайшие дни.